Nódulo en la tiroides: Síntomas, diagnóstico y tratamiento.

Los nódulos tiroideos son un problema clínico frecuente y lo más importante es descartar la presencia de cáncer. Afortunadamente, la gran mayoría de los nódulos en la tiroides son benignos.

¿Qué es un nódulo tiroideo?

• Un nódulo tiroideo es una formación discreta de tejido dentro de la glándula tiroides, que en los estudios por imágenes se diferencia del tejido tiroideo vecino. 

• Los nódulos pueden ser únicos o, con más frecuencia, múltiples (bocio multinodular), y pueden tener tamaño variable.
• Según su estructura, pueden ser sólidos, pueden presentar contenido líquido (quiste) o poseer estructura mixta.
• Los nódulos pueden producir hormona tiroidea (nódulos hiperfuncionantes), o no ser activos.  
• Los nódulos en la tiroides son muy frecuentes, especialmente en las mujeres. Se calcula que en alrededor del 5% de los adultos se encuentra un nódulo palpable en la parte baja frontal del cuello; sin embargo, en un 40% de las personas que se realizan una ecografía del cuello se encuentran nódulos “incidentales”.

Síntomas de los nódulos en la tiroides.

• Un nódulo grande o múltiples nódulos pueden causar aumento de tamaño de la tiroides (bocio). Se puede observar un ensanchamiento o bulto en la parte baja frontal del cuello, o se puede notar un cambio al prender el cuello de una camisa, ponerse una corbata o una gargantilla.
• A veces, los nódulos pueden ser palpados por el paciente o por el médico, durante un control en el consultorio.
• La mayoría de los nódulos tiroideos no causan síntomas y las pruebas de función tiroidea son normales (incuso si la lesión es maligna). Si el nódulo es hiperfuncionante, se asocia con síntomas de hipertiroidismo; por el contrario, si los niveles de hormonas tiroideas son insuficientes, puede haber síntomas de hipotiroidismo.
• Ocasionalmente, los nódulos grandes pueden comprimir estructuras vecinas del cuello y causar dificultad para tragar o sensación de “tener algo en la garganta”, dificultad para respirar, tos, o disfonía por afectación del nervio recurrente que inerva las cuerdas vocales.

¿Cuáles son las causas de nódulos en la tiroides?

• En muchos casos, no se encuentra ninguna causa o enfermedad de base.
• Algunas enfermedades tiroideas que pueden asociarse con nódulos son:

• Enfermedad de Graves.
• Tiroiditis de Hashimoto.
• Deficiencia de yodo.
• Cáncer de tiroides: Menos del 10% de los nódulos son malignos. 

Diagnóstico

• • Para saber si la tiroides funciona normalmente, se deben medir los niveles de hormonas tiroideas: T4, T3 y hormona estimulante de la tiroides (TSH). 

• La ecografía Doppler de tiroides y la biopsia por punción con aguja fina guiada por ecografía son los estudios principales para la evaluación de los nódulos tiroideos y para detectar si hay células cancerosas. Obtenga más detalles en la nota Cómo detectar el cáncer de tiroides

• • Se debe realizar una ecografía de tiroides a todas las personas con sospecha de nódulos en la tiroides. La ecografía es el estudio por imágenes clave para evaluar las características de los nódulos, si son sólidos, quísticos o mixtos, su tamaño y número, y la presencia de ganglios linfáticos aumentados.
  • La biopsia por punción con aguja fina guiada por ecografía permite obtener una muestra del tejido sólido o del contenido líquido, si fuera un quiste, para examinar si las células tienen características atípicas. Es el estudio que permite diagnosticar cáncer, pero no todos los nódulos deben biopsiarse. 

• Conozca cómo se realiza la punción en la nota ¿Cuáles son los efectos secundarios de una punción tiroidea?

• La medición de los niveles de calcitonina debe solicitarse si existe antecedente familiar de carcinoma medular de tiroides o NEM tipo 2. 
• La gammagrafía con yodo o tecnecio radiomarcados (123I o 99mTc) ayuda a determinar si los nódulos son hiperfuncionantes, pero no es un estudio diagnóstico de cáncer.

Tratamiento

• La mayoría de los cánceres de tiroides son curables. Los nódulos tiroideos malignos o con alta sospecha de malignidad deben extirparse quirúrgicamente. La cirugía puede consistir en la extracción del nódulo y el tejido circundante, de un lóbulo o de toda la glándula. 
• Los nódulos que en la biopsia son benignos o demasiado pequeños, pueden vigilarse regularmente con ecografía para detectar cambios de tamaño o en sus características.
• El yodo radioactivo (131I) puede estar indicado para tratar los nódulos hiperfuncionantes, en particular asociados con enfermedad de Graves. 
• Estas pautas de tratamiento son solo una simplificación, a los fines descriptivos. La elección del tratamiento depende de factores de cada paciente (edad, contraindicaciones de cirugía, tipo de cáncer diagnosticado y su extensión), así como de la experiencia del profesional. 

¿En qué consiste el tratamiento de inmunoterapia para el cáncer?

Para algunos tipos de cáncer, la inmunoterapia ha significado un cambio trascendente en el paradigma de tratamiento. La inmunoterapia puede lograr repuestas clínicas significativas y duraderas en diversos tumores, pero se requiere aún mayor investigación.

¿Qué es la inmunoterapia?

• La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que se basa en el funcionamiento del sistema inmunitario de las personas, para combatir enfermedades, entre ellas, el cáncer. Se la conoce también como terapia biológica, por la forma en que son producidos algunos de estos fármacos.
• En las últimas décadas se han desarrollado numerosos tipos de inmunoterapia, que se ha convertido en una herramienta importante en el tratamiento de algunos cánceres. Puede ser una opción eficaz para tratar algunas clases de cáncer de mama, riñón, pulmón y otros órganos, pero no todos los cánceres pueden tratarse con inmunoterapia.
• Existe creciente investigación en esta área, en busca de nuevos tratamientos eficaces y seguros, que puedan incluso seleccionarse individualmente según el tipo de cáncer.
• La inmunoterapia puede indicarse sola, aunque con frecuencia se combina con otros tratamientos como la quimioterapia. Se puede administrar por vía oral o inyectable (intravenosa).

¿Cómo funciona la inmunoterapia contra el cáncer?

• Nuestro sistema inmune está compuesto por órganos y tejidos linfáticos (bazo, ganglios linfáticos, timo), células (linfocitos y otros glóbulos blancos), y las sustancias que secretan (anticuerpos, mediadores químicos inflamatorios, etc.).
• Como parte de sus funciones, el sistema inmune detecta y elimina las células anormales, de manera totalmente silenciosa. Esto sucede porque el sistema inmune tiene la capacidad de detectar proteínas o componentes extraños en cualquier célula, de señalarla como “ajena al organismo” y destruirla. Prueba de ellos son los linfocitos que suelen hallarse alrededor de los tumores.
• Sin embrago algunos cánceres logran evadir esta vigilancia. ¿Cómo lo hacen?
• Al principio, las células malignas pueden no ser tan distintas de las células normales de un tejido, y el sistema inmune no las identifica como extrañas;
• Algunas células cancerosas desarrollan cambios genéticos que las tornan menos visibles por el sistema inmune;

• Las células cancerosas pueden producir sustancias y generar cambios en su entorno, que interfieren con la respuesta inmune.

• La inmunoterapia ayuda al sistema inmune a combatir a las células cancerosas. Hay dos formas de lograr este objetivo:
• Estimulando o reforzando las defensas naturales del sistema inmune, para que trabaje de modo más eficiente en la detección y eliminación de las células cancerosas y,

• Fabricando compuestos en el laboratorio que sean similares a los componentes del sistema inmune, y usarlos para restaurar o mejorar el funcionamiento de las defensas.

Tipos de inmunoterapia

Terapia de transferencia de linfocitos T

• Mediante este tratamiento, se refuerza la respuesta del sistema inmune propio.
• Esta terapia tiene también otros nombres: inmunoterapia adoptiva, terapia celular adoptiva, terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR-T).
• Los linfocitos T más activos contra el tumor del paciente son seleccionados; en un laboratorio especializado, dichos linfocitos son sometidos a algunos procesos que fortalecen su capacidad para hallar y destruir las células cancerosas. Luego, estos linfocitos se multiplican en mayor cantidad y son reintroducidos al organismo mediante una infusión.
• La terapia con células CAR-T es un tipo de inmunoterapia adoptiva. Los linfocitos T son extraídos de la sangre del paciente y se les agrega un gen con un receptor, que ayuda al linfocito a adherirse a un antígeno específico de la célula cancerosa. Así, cada célula CAR-T es producida para unirse a un tipo específico de antígeno, y no funcionará si el tumor no tiene dicho antígeno.

Inhibidores de puntos de control inmunitario

• Los puntos de control son mecanismos normales que posee el sistema inmunitario para impedir que las defensas destruyan células sanas. Algunos tumores logran escapar de ser eliminadas, evadiendo estos puntos de control al “simular” que son células normales.
• Los inhibidores de puntos de control inmunitario bloquean este mecanismo (quitan el “freno”) y permiten al sistema inmune reconocer y atacar a las células cancerosas.

Anticuerpos monoclonales

• Son anticuerpos creados y producidos en el laboratorio para unirse con blancos específicos en las células cancerosas. Al dirigirse específicamente contra algún componente (antígeno) de la célula anormal, solo pueden administrarse y funcionar si el tumor del paciente tiene dicho antígeno.
• Es el caso, por ejemplo, de los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína HER-2 en el cáncer de mama.
• Los anticuerpos monoclonales pueden solo señalar y hacer visibles las células anormales para que el sistema inmune las destruya, o pueden asociarse con algún fármaco de quimioterapia, al que dirigen específicamente.

Vacunas de tratamiento

• Las vacunas están diseñadas para ayudar a los linfocitos T y destruir cánceres específicos. Las dosis pueden aumentar la cantidad de anticuerpos, que se dirigen contra el tumor.

Inmunomoduladores

• Son compuestos que intensifican la respuesta de una parte del sistema inmune contra el cáncer.

La interacción entre cada tumor y el organismo es compleja, y no es posible generalizar. Cada tratamiento se decide considerando múltiples factores individuales, incluyendo los deseos y las preferencias de cada paciente.

¿Qué tipo de glándula es la tiroides?

La glándula tiroides es importante desde las primeras etapas del desarrollo del bebé en el útero materno y su funcionamiento normal es necesario durante toda la vida.

¿Qué es la tiroides?

• La glándula tiroides es un órgano pequeño, ubicado en la parte baja anterior del cuello. Tiene forma de mariposa, con dos lóbulos (derecho e izquierdo) que miden aproximadamente 4 cm de alto y 1 cm de ancho, unidos por un pequeño puente de tejido tiroideo (istmo). Se encuentra por debajo de la manzana de Adán y por delante de la tráquea, a la cual rodea con sus lóbulos. Por su ubicación superficial en el cuello, es palpable durante el examen físico.

¿Qué tipo de glándula es la tiroides?

• La tiroides es una glándula endocrina, que forma parte del sistema endocrino del organismo. Las glándulas producen, almacenan y liberan hormonas a la circulación sanguínea, para que alcancen los diferentes tejidos y órganos del cuerpo.
• En la tiroides hay dos tipos de células: foliculares y parafoliculares. La mayor parte del tejido de la tiroides consiste en células foliculares, que producen las hormonas tiroideas: tetrayodotironina (o tiroxina) y triyodotironina, también conocidas como T4 y T3 porque contienen 4 y 3 átomos de yodo, respectivamente.
• Las células parafoliculares de la tiroides producen la hormona calcitonina, que ayuda a controlar el uso del calcio en el organismo, junto con la hormona paratiroidea.
• Las hormonas tiroideas T3 y T4 tienen un rol fundamental en la regulación del uso de energía y la actividad de todas las células del organismo. Regulan aspectos importantes del crecimiento, el desarrollo y las funciones de las células y órganos del cuerpo, a lo largo de toda la vida.
• La tiroides se forma muy temprano en el desarrollo del bebé en el útero, y comienza a funcionar hacia las 20 semanas del embarazo. Hasta ese momento, las hormonas tiroideas de la madre, que pasan a través de la placenta, son indispensables para el desarrollo del sistema nervioso del bebé.
• Durante la infancia y adolescencia, las hormonas tiroideas son fundamentales para el crecimiento normal. En el adulto, controlan el metabolismo, ayudando a mantener la temperatura corporal y la actividad equilibrada de todos los órganos, incluido el cerebro.

¿Cómo se regula la tiroides?

• El funcionamiento de la glándula tiroides es regulado cuidadosamente, para que la cantidad de T4 y T3 se mantenga dentro de un rango adecuado.
• La tiroides está bajo el control de otra glándula: la hipófisis (o pituitaria), ubicada en el cerebro. La hipófisis produce y secreta la hormona estimulante de la tiroides (TSH, del inglés thyroid stimulating hormone). Como indica su nombre, la TSH estimula a la glándula tiroides para que fabrique más T4 y T3.
• El mecanismo funciona como un termostato: cuando la hipófisis detecta que los niveles de hormonas tiroideas en sangre son bajos, secreta más TSH para inducir a la tiroides a producir y liberar más hormonas tiroideas; por el contrario, si los niveles de T4 y T3 en sangre son altos, la hipófisis disminuye la secreción de TSH.
• A su vez, el funcionamiento de la hipófisis es modulado por otra glándula, el hipotálamo, que también se encuentra ubicada en el cerebro. El hipotálamo produce la hormona liberadora de tirotrofina (TRH, thryrotropin release hormone), que cumple la función de estimular la secreción de TSH por la hipófisis.

¿Cómo se evalúa la glándula tiroides?

• Para conocer si la tiroides está funcionando normalmente, se pueden realizar análisis en sangre para medir los niveles de las hormonas T4, T3 y TSH. A veces, se mide la T4 libre, que es la fracción de T4 que no está unida a proteínas en el plasma.
• También se puede realizar una prueba de estimulación con TRH, para ver si el problema se debe a enfermedad de la hipófisis o del hipotálamo.
• La ecografía de tiroides con efecto Doppler es el estudio por imágenes más usado para evaluar la anatomía y la irrigación sanguínea de la tiroides. Puede conocer más sobre el estudio de la tiroides en la nota ¿Cuáles son los análisis para la glándula tiroides?

El hipotiroidismo, ¿es una enfermedad crónica?

El hipotiroidismo es el trastorno más frecuente del funcionamiento de la glándula tiroides, y es más frecuente en las mujeres. Es importante conocer sus causas y cómo es el tratamiento. 

Hipotiroidismo: qué es

El hipotiroidismo es el conjunto de manifestaciones clínicas que aparecen cuando los niveles de hormonas tiroideas son insuficientes para que el organismo funcione con normalidad.

Las hormonas tiroideas son responsables del balance de energía en el organismo, ayudan a mantener la temperatura corporal y a que el nivel de actividad de los diferentes órganos (corazón, cerebro, músculos, etc.) sea normal. 

El cuadro clínico refleja lo que sucede a nivel general: todas las funciones corporales se enlentecen o están por debajo del desempeño normal: la temperatura, la frecuencia cardíaca y la presión arterial son más bajas, hay mayor fatiga, aparecen problemas con la memoria y estado de ánimo depresivo, tendencia al aumento de peso, constipación, y otros síntomas. 

Estas manifestaciones clínicas son inespecíficas y para confirmar el hipotiroidismo se requieren análisis de sangre. En el hipotiroidismo es característico que los niveles de hormonas tetrayodotironina (tiroxina o T4) y triyodotironina (o T3) se encuentren por debajo del rango normal en sangre, mientras que la hormona estimulante de la tiroides (TSH) aumenta sus valores, intentando que la glándula tiroides produzca más hormonas tiroideas. 

¿Qué causa hipotiroidismo?

Las causas de hipotiroidismo son muy diferentes, aunque todas tienen en común la producción insuficiente de hormonas tiroideas.

• Tiroiditis autoinmune: La tiroiditis de Hashimoto es la forma más común, y es una de las causas más frecuentes de hipotiroidismo. La enfermedad se debe a que el organismo produce anticuerpos que atacan y dañan las células de la glándula tiroides. Lo más común es que se desarrolle lentamente, en años. 
• Extirpación quirúrgica: La extirpación de toda o parte de la glándula tiroides puede haber sido necesaria en personas con cáncer de tiroides, nódulos o enfermedad de Graves.
• Radioterapia: La irradiación de la zona del cuello debido a un linfoma o cáncer de cabeza o cuello puede tener como consecuencia la pérdida de función de las células tiroideas. El tratamiento con yodo radioactivo (I-131) también tiene como consecuencia la pérdida de función tiroidea. 
• Fármacos: Ciertos fármacos interfieren con la producción de hormona tiroidea como, por ejemplo, litio, amiodarona o interferón alfa.
• Deficiencia o exceso de yodo en los alimentos: La producción de hormona tiroidea requiere la cantidad adecuada de yodo, y tanto la deficiencia crónica como el exceso en la dieta o en aportes complementarios, puede causar o agravar el hipotiroidismo.
• Otras causas: Hipotiroidismo congénito, enfermedades de la glándula hipófisis (donde se produce la hormona TSH), tiroiditis viral, etc.  

Entonces, el hipotiroidismo ¿es una enfermedad crónica?

• Puede decirse que el hipotiroidismo es una enfermedad crónica porque la gran mayoría de las causas de hipotiroidismo son definitivas y, por lo tanto, se requiere la reposición de los niveles de hormona tiroidea de por vida. 
• Aunque el hipotiroidismo no puede curarse, puede controlarse por completo. Afortunadamente, el tratamiento es muy sencillo. Solo se requiere recibir hormona tiroidea de reemplazo: levotiroxina, que se administra en comprimidos. 
• El organismo funcionará normalmente mientras se mantenga la medicación en la dosis adecuada. El tratamiento permitirá que los niveles de T4 y de TSH regresen a los valores normales.
• Para saber si la dosis de levotiroxina que recibe es suficiente, su médico le indicará análisis en sangre para medir los niveles de TSH, T4, T3 y, a veces, T4 libre. En base a los resultados hallados y también según cómo se siente, se ajusta la dosis. La frecuencia de los análisis de control depende de cada situación individual; son más frecuentes al inicio del tratamiento, y luego pueden realizarse una vez al año mientras no haya ningún cambio clínico. 
• Si planifica un embarazo, es conveniente verificar si los niveles hormonales están dentro del rango adecuado, porque la hormona tiroidea es fundamental para el bebé en desarrollo. 
• La levotiroxina no debe suspenderse de manera brusca. En caso de dudas acerca de la dosis o de cualquier problema con el tratamiento, debe consultar con su médico. 
• Algunas personas que han recibido levotiroxina durante mucho tiempo y se sienten bien, pueden desear dejar la medicación. No es conveniente dejar el tratamiento, pero puede conversar con su médico e intentar reducir la dosis. Si la hormona TSH comienza a aumentar nuevamente, seguramente, deberá continuar con su medicación.

¿Es grave el hipotiroidismo en el embarazo?

Las enfermedades tiroideas son un problema clínico frecuente durante el embarazo. El hipotiroidismo puede estar presente desde antes del embarazo o detectarse durante la gestación y debe ser tratado adecuadamente.   

¿Cómo afecta el embarazo a la tiroides?

La glándula tiroides es un órgano endocrino, encargado de producir las hormonas tiroideas, que regulan el uso de energía y la actividad de todos los tejidos del organismo. El yodo que ingerimos con los alimentos es indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas: la tetrayodotironina (tiroxina o T4) y la triyodotironina (o T3), contienen cuatro y tres átomos de yodo, respectivamente. 

El embarazo tiene un impacto importante sobre la glándula tiroides y su funcionamiento.

 Durante el embarazo, la tiroides aumenta su tamaño levemente y se incrementa la producción de hormonas tiroideas, así como el requerimiento diario de yodo en la dieta. En condiciones normales, estos cambios son imperceptibles y se normalizan luego del parto. 

Hasta las 18 a 20 semanas de gestación, el bebé en formación es completamente dependiente de las hormonas tiroideas de la madre, que recibe a través de la placenta. Hacia la mitad del embarazo, el bebé comienza a producir su propia hormona tiroidea, pero continúa dependiendo de la madre para el aporte del yodo necesario. La Organización Mundial de la Salud recomienda asegurar el aporte suficiente de yodo durante el embarazo y también la lactancia, porque el bebé recibirá el yodo que necesita con la leche materna.

¿Cuáles son las causas de hipotiroidismo en el embarazo?

• • En una mujer que ya tiene diagnóstico de hipotiroidismo, puede suceder que el tratamiento no sea suficiente y haya que ajustar la dosis de medicación. 
  • A veces, un hipotiroidismo aún no diagnosticado se hace evidente en el embarazo, al aumentar la demanda de hormonas tiroideas.  

• La causa más frecuente de hipotiroidismo en el embarazo es la tiroiditis de Hashimoto. Es una enfermedad autoinmunitaria, en la cual el organismo produce anticuerpos dirigidos contra las células de la tiroides, causando inflamación y daño. Puede conocer más sobre esta enfermedad en la nota ¿Cuáles son las complicaciones de la tiroiditis de Hashimoto?

Entonces, ¿es grave el hipotiroidismo en el embarazo?

Sin tratamiento o con tratamiento inadecuado, el hipotiroidismo aumenta el riesgo de problemas durante el embarazo, tanto para la madre como para el bebé. Algunas de estas complicaciones pueden ser graves, si el hipotiroidismo es severo. 

El hipotiroidismo aumenta el riesgo de: 

• Aborto espontáneo,
• Preeclampsia (presión arterial elevada al final del embarazo), 
• Anemia importante,
• Miopatía (debilidad y dolor muscular acentuados),
• Hemorragia posparto,
• Insuficiencia cardíaca congestiva (infrecuente y grave).

¿Cuáles son los riesgos del hipotiroidismo materno para el bebé?

• La hormona tiroidea T4 es fundamental para el desarrollo del cerebro y del sistema nervioso del bebé. 
• El hipotiroidismo materno no tratado, en especial en el primer trimestre del embarazo, puede causar alteraciones en el desarrollo cerebral del bebé, con coeficiente intelectual más bajo. 
• Por otra parte, los niños que nacen con hipotiroidismo congénito (glándula tiroides no funcionante al nacer) puede tener graves alteraciones cognitivas, neurológicas y del desarrollo, si no se detecta y trata el hipotiroidismo rápidamente. Por este motivo, se mide la hormona tiroidea en sangre a todos los recién nacidos. 

¿Cómo se detecta el hipotiroidismo en el embarazo?

• Los síntomas de hipotiroidismo son los mismos que en la mujer no embarazada: fatiga, intolerancia al frío, constipación, piel y cabello secos, etc. El aumento de peso ocurre habitualmente en el embarazo y también la anemia. Infórmese más en la nota ¿Cómo se detecta el hipotiroidismo?
• La glándula tiroides aumenta de tamaño un 15% habitualmente, pero en algunos casos, el aumento puede ser de hasta 50%. En estos casos, la tiroides aumentada de volumen se palpa en la parte anterior del cuello.
• Los niveles de hormonas tiroideas son modificados por otras hormonas durante el embarazo (estrógenos y gonadotrofina coriónica humana). Al perfil de hormonas tiroideas en sangre que se evalúa habitualmente para detectar hipotiroidismo, TSH y T3/T4, se suelen agregar los niveles de T4 libre. 
• Si se sospecha tiroiditis autoinmune, se pueden determinar los anticuerpos anti microsomales, también llamados anti peroxidasa tiroidea (anti-TPO), y los anti tiroglobulina.
• La ecografía de tiroides informa si la glándula está aumentada de tamaño (bocio), si su estructura y aspecto son normales, si hay nódulos o quistes y, con el efecto Doppler, si la irrigación sanguínea tiene características normales.